公示公告

你知道吗?城乡居民基本医疗保险调整后这样报销!!!

来源: | 编辑: | 日期:2018-01-17 | 阅读: 493

按照1月12日陇南市人力资源和社会保障局对《陇南市城乡居民基本医疗保险业务经办细则》中有关条例修改内容,现就调整后的报销比例等内容整理如下:

    一、调整了住院报销的起付标准。省、市、县、乡四级医疗机构住院报销起付线分别为1000元、700元、400元和100元(多次住院的按照上次住院的起付标准减少50%,以此类推),政策范围内住院报销比例分别不低于70%80%90%95%,精准扶贫户在此基础上提高5%
    二、实行按病种付费方式。在确保医疗质量和医疗安全的前提下,按照合理规范的临床路径(参照卫计部门临床路径管理汇编),对参保患者的某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式(《省、市、县、乡级分级诊疗病种及定额标准》)。按照甘卫基层函[2016]40号《关于印发<甘肃省新农合分级诊疗县级医疗新增病种目录>的通知》文件,病种费用可参考定额标准上下浮动但最高不得超过该病种定额标准的130%

三、对转诊转院的调整:参保人员因病情需要到上一级定点医疗机构住院治疗的,应按规定程序提前办理转诊转院手续《基本医疗保险参保人员转诊转院备案表》。未办理转诊手续擅自在外地或上级医院治疗的按病种费用的20%报销或不予报销。(急危重症患者等特殊情况除外)
鼓励上级医疗机构将康复期的住院患者转入下级医疗机构接受后续治疗,下级医疗机构凭下转证明材料结算费用免计起付线。
    四、提高了重大疾病报销比例。提高50种重大疾病报销比例,按不超过最高限额标准的75%进行报销。精准扶贫户报销比例提高5%,其中妇女乳腺癌、宫颈癌报销比例再提高5%
    五、提高了特殊人群报销比例。对一二类低保、五保、一二级残疾、65岁以上老人、12岁以下儿童、计生两户及优抚对象在市内医疗机构发生的住院医疗费用报销实行0起付线,报销比例提高5%。对精准扶贫建档立卡人员(包括已脱贫人员)及两癌患者(宫颈癌、乳腺癌)提高5%报销比例报销。9项国家基本医疗保障康复项目及新增部分医疗康复项目,按有关文件规定实行。

六、对门诊补助标准的调整。城乡居民医保实行普通门诊补助和门诊特殊病补助,门诊基金分配占总基金的30%(包括普通门诊及门诊特殊慢病)。
普通门诊补助须实行现场补助,按比例一站式结算。医疗费用由定点门诊医疗机构先行垫付,并按月向所在地社保局申请拨付。
门诊定点医疗机构严格按照现行药品目录和诊疗项目政策实行门诊补助。
补助标准及额度修正为:
1)门诊统筹基金从当年筹集的城乡居民基本医疗保险的基金中拨付。
2)普通门诊费用补助不设起付线,按照门诊合规费用的75%补助。

3)乡镇级及以上定点医疗机构对参保患者每人当日累计门诊处方费用不得超过80元,每人当日累计补助额度为60元;村级定点医疗机构对参保患者每人当日累计门诊处方费用不得超过60元,每人当日累计补助额度最高为45元。处方用药量不得超过三日量。
4)普通门诊费用补助年度封顶线以户为单位计算,即参保家庭人数x120元(每位参保患者年普通门诊补助封顶限额)=每户封顶线,实行整户封顶,家庭内通用,额满即止。

(5)门诊特殊病的确诊和申报程序。门诊特殊慢性病须由患者本人到户口所在社区、乡镇、村级门诊定点医疗机构申请,外地常住人员到现居住地的社区、乡镇、村级门诊定点医疗机构申请,由门诊定点医疗机构核查患者病史,对已经上级医疗机构多次诊治的患者,可直接通过审核;对于需要确诊慢性病的患者由定点门诊医疗机构出具《城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表》,推荐到当地社保局定点的二级及以上定点医疗机构进行确诊。通过门诊特殊病审定的人员由门诊定点医疗机构定期向当地社保局报送人员花名册(电子版)备案,并录入城乡居民医保系统。定点门诊医疗机构须对通过确诊的参保人员进行公示结果(隐私信息除外),接受群众监督。门诊特殊病申报材料:社保卡、身份证复印件、3年内住院病历及诊断证明、申请病种的检查报告单(含并发症检查报告单)。支付比例与限额:门诊特殊病报销不设起付线,慢性病处方用药不得超过七日量,在相应病种年度支付限额内按患者实际费用的70%比例报销,超过年度限额不予报销。其中:Ⅰ类尿毒症透析治疗(肾衰竭透析治疗)患者每人年度累计补助封顶线为60000元,其他疾病每人年度累计补助封顶线为20000元;Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补助封顶线为14000元,其他疾病每人年度累计补助封顶线为10000元;Ⅲ类每人年度累计补助封顶线为3000元;Ⅳ类每人年度累计补助封顶线为2000元。随着城乡居民医疗保险筹资标准的逐年提高,适当增加门诊特殊病种补助范围,扩大参保人员受益面。 门诊定点医疗机构按月向所在地社保局填报《门诊慢特病医疗费补助人员花名册》,经社保局复审后拨付资金。
    七、取消了无第三方责任人的意外伤害大病医疗保险最高报销2万元的限额。
    八、县级分级诊疗报销病种扩大到250种。
    九、再转院备案表增加了转入医院诊治情况记录。