全面深化改革

健康政策干部须知(二)

来源: | 编辑: | 日期:2018-09-26 | 阅读: 320

健康扶贫名词说明

1.健康扶贫专责组:由卫生计生(组长单位)、民政、人社、财政、保监部门组成,承担健康扶贫相关工作推进、落实。

2.合规医疗费用:城乡居民基本医保患者按照分级诊疗管理规定,在定点医疗机构就诊,使用《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗药品目录》和《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目目录》内的药品、诊疗项目和服务设施所产生的医疗费用。参保人员有下列情形之一的,发生的医疗费用城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助不予报销:非定点医疗机构就医以及零售药店购药;超过物价部门规定医疗收费标准的;自杀、自残的(精神病除外);斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的;工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的;出国出境就医的;各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍等治疗的;突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救;按有关规定不予补偿的其他情形。

3.不合规医疗费用:在非定点医疗机构就诊所产生的医疗费用;在定点医疗机构就诊,使用基本医保目录外的药品、诊疗项目及服务设施所产生的费用;没有遵守分级诊疗转诊规定,办理转诊手续,自行异地就诊产生的医疗费用。

4.“一人一策”:根据建档立卡贫困人口的健康状况和帮扶需求,制定全面的、具体的、有针对性的、有效的“一人一策”健康帮扶措施。

“送医上门”:对有病看不了、看病就医难的建档立卡贫困人口,由乡、村签约医生上门服务,为其解决看病就医实际困难。

5.“送人就医”:对建档立卡贫困人口中存在无行动能力、无亲属照护等就医困难,按照分级诊疗原则需转至上级医院的患者,及时与属地政府和民政、残联等相关部门进行协商,共同制定“送人就医”的具体措施并付诸实施。

6.“先看病后付费”:按照分级诊疗管理规定,农村建档立卡贫困人口在县域内县乡定点医疗机构和城乡参保居民患50种重大疾病在大病救治定点医疗机构就诊,不收取押金,出院只支付个人自负费用。建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构就诊均不设起付线。

7.“一站式”即时结报服务:是指按照分级诊疗管理规定,农村建档立卡贫困人口在县域内县乡定点医疗机构就诊和城乡参保居民患50种重大疾病在大病救治定点医疗机构就诊发生的合规费用,相关部门要在定点医疗机构结算窗口提供基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报服务。全省城乡参保居民在定点医疗机构就诊实行“一站式”即时结报服务。

8.门诊慢特病:符合《甘肃省城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种》(甘医改办发〔2017〕8号)规定的4大类45种门诊慢性特殊疾病纳入城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理。对病情较稳定、依从性较好的签约慢性病患者,可由签约医生根据上级医院医嘱开具延伸处方和长处方,一次性可开具最长2个月的配药量。建档立卡贫困人口门诊慢特病患者享受城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿政策,在相应病种年度补偿限额内按实际费用的70%进行补偿。个人自负合规医疗费用年累计超过3000元以上部分,由民政部门通过医疗救助全部兜底解决。

8.建档立卡贫困人口:以2013年农民人均纯收入2736元(相当于2010年2300元不变价)的国家农村扶贫标准为识别标准。按本省标准开展贫困户识别工作,纳入全国扶贫信息网络系统统一管理的人员。

10.“三个一批”:“大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批”。“大病集中救治一批”即确定定点医院、确定诊疗方案、确定单病种付费标准,分病种、分批次对患有大病的建档立卡贫困人口进行集中救治。“慢病签约服务管理一批”,按照《甘肃省建档立卡贫困人口因病致贫返贫户“一人一策”健康帮扶引导方案》(甘卫发〔2018〕98号)实行。“重病兜底保障一批”即对医疗费用负担重、患有重病的因病致贫因病返贫建档立卡贫困人口,通过倾斜医保政策、民政救助等措施,实行兜底保障,防止因病致贫、因病返贫问题发生。

11.城乡居民大病保险:是在基本医保报销的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展和延伸。

12.省级确定的50种重大疾病:急性早幼粒白血病、儿童低危急性淋巴细胞白血病、儿童中高危急性淋巴细胞白血病、儿童单纯性先天性心脏病、儿童复杂性先天性先心病、中重度传导性神经性耳聋(听觉植入,听力重建)、乳腺肿瘤(四级手术)、宫颈肿瘤(四级手术)、重性精神病、血友病、慢性粒细胞白血病、肺部肿瘤(四级手术)、食道肿瘤(四级手术)、胃部肿瘤(四级手术)、急性心肌梗塞(介入)、脑梗死、脑出血、结肠肿瘤(四级手术)、直肠肿瘤(四级手术)、儿童脑瘫、肝肿瘤(器官移植除外)(四级手术)、胰腺肿瘤(四级手术)、恶性淋巴瘤、胆囊恶性肿瘤(四级手术)、胆管恶性肿瘤(四级手术)、多器官功能障碍综合征(MODS)、肝硬化(失代偿期)、急性重症胰腺炎、甲状腺肿瘤(四级手术)、卵巢恶性肿瘤(四级手术)、脑肿瘤(四级手术)、前列腺肿瘤(四级手术)、骨与软组织恶性肿瘤(四级手术)、子宫内膜恶性肿瘤(四级手术)、先天性心脏病(成人)(四级手术)、膀胱肿瘤(四级手术)、主动脉夹层和主动脉瘤(介入)、单侧下肢动脉硬化闭塞症(介入)、下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞(介入)、极低出生体重儿、超极低出生体重儿、重症肺炎、休克、儿童哮喘持续状态、妊娠期高血压疾病(子痫前期重度)、产后出血(介入手术)、胎盘植入、完全性前置胎盘 、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、艾滋病机会性感染、肾脏肿瘤(四级手术)、妊娠期血小板减少症、人工关节置换术(单侧)、病毒性脑炎(重症)、化脓性脑膜炎(重症)、耳鼻咽喉及头颈部恶性肿瘤(四级手术)、肾上腺肿瘤(四级手术)、新生儿先天性消化道畸形。

13.国家确定的13种重大疾病:

儿童先天性心脏房间隔缺损、儿童先天性心脏室间隔缺损、儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病(2017年确定的大病集中救治病种)

妇女乳腺癌,宫颈癌、肺癌、尘肺病。(2018年确定的大病集中救治病种)

健康扶贫政策“七个知晓”

1.知晓政府资助参保费用政策。参加城乡居民医保政府给资助,不参加政府不资助。

2.知晓家庭医生签约服务政策。签约家庭医生,健康有人管、看病有人帮。

3.知晓门诊慢特病管理政策。办理慢病手续,吃药能报销。(慢特病门诊费用也能报销,符合条件抓紧把证办,以后门诊看病吃药负担轻。)

4.知晓分级诊疗政策。有病先去找村医,住院先到卫生院;转院要办转诊单,不然医保报不了。

5.知晓“先诊疗、后付费”和“一站式”即时结报服务政策。住院不用交押金,定点医院一站报;自己只掏少量钱,这项政策真是好。(2018年6月1日起,农村建档立卡贫困人口省内定点医院住院不设起付线不要押金,先看病后结算,出院就报销,个人只支付自负费用。)

6.知晓住院报销政策。扶贫政策好,报销比例高;最多掏三千,其余政府包。(建档立卡贫困人口住院治疗,个人只掏合规费用的15%,一年累计最多只掏3000元。)

7.知晓脱贫不脱政策。脱贫真光荣,政策照样享。(脱贫不脱政策,原来享受的看病政策继续能享受。)

甘肃健康扶贫政策解读

1.贫困户参加城乡居民医保(新农合)有什么优惠政策?

经部门认定的低保户、计生两户、建档立卡贫困户、优抚对象等参加城乡居民医保(新农合),参保费用由政府部分或全额代缴。

2.贫困户享受哪些优惠报销政策?

2016年建档立卡贫困人口住院费用城乡居民医保(新农合)报销比例比其他参保对象高5%;从2017年9月30日起,凡参加城乡居民医保(新农合)人口住院费用城乡居民医保(新农合)报销比例均提高5%。

3.什么是大病保险报销政策?

(1)在2018年5月31日之前发生的住院和门诊慢特病医疗费用,经基本医保报销后,个人自负合规医疗费用超过5000元(农村建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员降低至3000元)以上的部分,大病保险给予最低50%,最高75%的报销。

(2)在2018年6月1日以后发生的住院和门诊慢特病医疗费用,经基本医保报销后,个人自负合规医疗费用超过5000元以上的部分,大病保险给予最低60%,最高80%的报销。

实行贫困人口倾斜保障政策。农村建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员大病保险报销起付线降低至2000元,个人自负合规医疗费用超过起付线的部分,大病保险给予最低72%,最高90%的报销。

注:合规医疗费用是指城乡居民医保患者按照分级诊疗管理规定,在定点医疗机构就诊,使用《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗药品目录》和《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目目录》内的药品、诊疗项目和服务设施所产生的医疗费用。

基本医保不予支付的医疗费用包括以下几个方面:在非定点医疗机构就诊所产生的医疗费用;在定点医疗机构就诊,使用基本医保目录外的药品、诊疗项目及服务设施所产生的费用。大病保险报销范围与基本医保保持一致。

4.什么是建档立卡贫困人口医疗救助政策?

自2017年9月30日起至2020年,对建档立卡贫困人口住院费用,经基本医保、大病保险、大病保险再报销和民政救助后,个人合规费用年累计超过3000元以上部分,由民政部门通过医疗救助政策全部兜底解决。

5.什么是分级诊疗?分级诊疗有哪些规定?

分级诊疗制度规定有些小病要在乡镇卫生院看, 有些常见病要在县医院看,有些常见大病要在市级医院看,重大疾病才到省级医院看。

如果不按规定办理转诊手续, 城乡居民医保不予报销。住院之前一定要与当地乡镇卫生院或城乡居民医保经办部门联系,弄清楚哪些疾病应该到哪一级医院看,应该怎样办理转诊手续, 明白报销政策。越是基层的医院,看病报销的比例越高。到卫生院看病比县医院报的多,到县医院看病比省市大医院报的多。为了提升基层医院服务能力, 近年来省卫生计生委出台了多点执业政策,省市级医院专家下沉到县医院服务, 县医院专家下沉到乡镇卫生院服务,在基层医院也能享受到大医院专家的服务,同时费用低、报销比例高。

6.50种重大疾病都有什么优惠政策?50种重大疾病都是哪些?

50种重大疾病患者在定点救治医院可以享受城乡居民医保、大病保险、大病保险再报销、医疗救助“一站式”结算报销,出院时只缴纳个人自负费用。

7.什么是跨省就医联网结报?如何办理跨省就医联网结报手续? .跨省就医联网结报有什么好处?

跨省就医联网结报是指参合患者到参合省以外的新农合跨省就医联网结报定点医疗机构(简称跨省定点医疗机构)进行住院治疗,出院结算时只需支付自付费用,新农合补偿费用由跨省定点医疗机构先行垫付。甘肃省参保患者经规范转诊至联通医院就医,可享受出院窗口即时结报服务,(跨省联通医院查询网站:www.xnh.org.cn)。参合患者在办理入院登记时应主动出示:合作医疗证/卡(居民健康卡)、身份证(或户口簿和监护人身份证)、入院通知书(住院证)、转诊单(或由国家卫生计生委新型农村合作医疗异地就医结算管理中心的短信通知)。患者出院只需支付个人自付费用,不需再回新农合参合地报销。

实行新农合跨省就医联网结报,改变了参合患者需缴纳全部医疗费用后回到参合地再进行报销的结算方式,患者只需支付个人自费部分即可出院。在哪个医院住院,就在哪个医院报销。当天出院,当时报销,简化流程,缩短报销时间。同时,享受新农合跨省就医联网结报的参合患者与其他患者相比可少交部分住院押金,减轻参合患者就医负担。

8.什么是家庭医生签约服务?

家庭医生签约服务就是每个家庭可以就近选择一名家庭医生签订服务协议,签约服务周期原则上为一年,期满后签约家庭可决定是否续约或另选其他家庭医生签约。家庭医生签约服务的基础包为免费服务包,初级包和中级包由签约居民自愿选择,原则上由城乡居民医保基金和国家基本公共卫生服务项日经费各50%的比例分别承担。

9.家庭医生签约服务有什么好处?

家庭医生签约服务的好处就是签约群众患病后能够及时得到家庭医生提供的基本医疗、公共卫生和个性化健康咨询和上门服务,特别是在患重大疾病后,能够相应得到从村(社区)一直到省级医疗机构的双向转诊服务和专科诊疗服务等,可以有效解决贫困人口、老年人口、空巢家庭等患病后不方便就诊的问题。

10.落实建档立卡贫困人口患者“先看病后付费”、“一站式”即时结报服务模式。

(一)按照分级诊疗管理规定,农村贫困人口在县域内县乡定点医疗机构就诊和城乡参保居民患50种重大疾病在大病救治定点医疗机构就诊,定点医疗机构不得收取押金。建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构就诊均不设起付线。2018年6月1日起,农村贫困人口在省内各级定点医疗机构就诊实行“先看病后付费”。

(二)按照分级诊疗管理规定,农村贫困人口在县域内县乡定点医疗机构就诊和城乡参保居民患50种重大疾病在大病救治定点医疗机构就诊发生的合规费用,相关部门要在定点医疗机构结算窗口提供基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报服务,患者出院时只交个人自负费用。从2018年6月1日起,全省城乡参保居民在定点医疗机构就诊实行“一站式”即时结报服务。

监制:张平良

责任编辑:武磊 本期制作:李小晶